[임상실습] 작업치료 SOAP 작성법

SOAP노트는 실습에서 땔 수 없는 필수적인 과제와 같은 느낌인데, 

이에 대한 좋은 가이드 라인이 없어서,  간략하게 작성하였습니다.

 

-고지사항-

해당 자료가 작업치료 SOAP의 표준이 아님을 고지드리며, 해당자료는 작성자가 작성하고 Feed back을 받은 내용을 참고하여 재구성한 것입니다. 해당 자료가 SOAP노트의 정답은 아니라는점을 다시 한번 고지드리며, SOAP노트에는 정답이 없음을 알려드립니다.

작업치료의 각 영역별로 SOAP의 구성이 다르기에 이 점 유념하시길 바랍니다.

실습하시고 있는 기관별로 SOAP의 구성과 배치는 조금씩 다르다는 점을 고지해드립니다.

해당 개시글에서 작성된 환자의 정보는 가상 및 임의로 작성된 정보이며, 실제 환자정보가 아님을 알려드립니다.

 

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Subjective information(주관적인 정보)

Subject는 주관적인 정보로 클라이언트와 면담, 보호자와의 상담, 치료실입장부터, 평가 종료 후 퇴장하는 순간까지 얻을 수 있는 다양한 정보들을 작성할 수 있는 것이라고 보면 되겠습니다. Subject에 들어갈 항목은 다음과 같습니다.

 

환자와 관련된 정보	질병과 관련된 정보	기타 정보
Name :성함 Age/Gender/BD :나이/성별/생년월일 Education :교육수준 Pre-occupation :이전직업 Familly :가족 regligion :종교 Care-giver :주 도움자	On-set :발병일 Dx. :진단명 Hix. :과거력 C/C :주 호소 증상 P.I :내원 경위 Domain Hand :우세손	General Impression :일반적인 정보 Patient's Goal :클라이언트의 목표

주로 많이 작성하는 항목으로, 굵게 표시한 항목들을 주로 작성합니다. 이외에 소아나 노인등, 영역별로 상이하오니 이 점은 감안해주시기 바랍니다.

 

Q. Education을 필수적으로 작성해주시는 이유는 무엇인가요?

A. 인지적 문제를 가진 클라이언트를 평가할때 사용되는 평가도구들에서, 무학의 경우 가산점을 제공하기 때문에 작성해주면 좋습니다. 피지컬적인 문제가 있더라도, 치료적 적용에도 필요하오니 가급적이면 작성해줍니다.

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Objective Information(객관적인 정보)

Object의 경우, 작업치료 평가를 통하여 알 수 있는 정보들을 작성합니다. 평가지를 첨부하여 평가 결과를 작성해주고, Coment 란을 만들어, 평가 결과에 대하여 치료사의 코멘트를 작성합니다. 이후 평가용지에 대한, 또는 평가 기준에 대한 Reference를 작성하여 줍니다. Object의 경우 작성 순서는 Mental >physical 순으로 작성하여 줍니다( 대부분 기관별로 상의합니다.)

Mental	Physical	인지 & ADL
명료하신지, 혼돈이 있는지 의학용어로 표시하여 작성. 명료 이외에 항목들은 코멘트를 작성해줄 것	Physical -Range of Movement -Manual Muscle Test -Modified Ashorth scale 균형(Burg’s balance)   Hand test - Manual Function Test - Sensory - Hand Strength Test - Hand Function Test 상지 관련 평가	인지 - MMSE - MOKA-k 기타 인지 관련 평가 기타 심리 관련 평가   시지각 - MVPT 등   일상생활능력 - Modifide Bathel index - FiM, AMPS 등 - 기타 ADL 평가   수단적 일상행활 능력 -K-IADL평가 등.   기타 평가 COPM

 

Physical 에서는  Gross Motor에서 Fine Motor 순으로,  평가지를 첨부해주시는 것이 좋고, 평가지를 스켄해서 첨부하는 것 보다는 양식을 만들어서 결과를 첨부 하는 것이 가독성이 좋다.

코멘트를 작성할때 자유롭게 작성하면 좋을 듯 하다. 그래도 감이 안잡히는 경우에는 아래를 참조해도 좋을 것 같다.

- 평가를 시행하려 하였으나 어떠한 질환이나 어떠한것으로 측정이 불가할 때 : (신체부위)(측정불가원인)으로 인하여 측정제한이 되었음 'Rt elbow Rigiditi로 인하여 MMT(elbow extention)측정이 불가하였음.'

- 평가지에 작성하지 못한 내용을 작성: MFT평가에서 Rt: 입방체 옮기기 2개,  페그보드 5개/ Lt: 입방체 옮기기 1개, 페그보드 3개  

-평가 시에 감점된 요인을 작성해준다. : MMSE평가에서 ~항목에서 (평가 점수 부여기준 설명)으로  해야 하였으나 (클라이언트가 수행한 방법) 으로 수행을 하여 규준(기준/평가지에 제시된 조건)에 부합하지 않아(적합하지 않아) 점수를 부여하지 않음.  Exam[TMT B형 수행간, 가-1-나-2순으로 연결하여야 하였으나, 1-3-2-4-가-나-다-라 순으로연결하여 평가 규준에 부합하지 않아 점수를 부여하지 않음. 또는 수행간 지정된 000초 이상 소요되여 최하점을 부여함.]

 

-ADL관련 평가에서 면담한 결과에 대해 작성해 준다: ~ 항목에서 ~부분은 가능하였으나 ~한 부분은 불가하였음. Exam[식사하기 항목에서는 스스로 식판을 가져오고 상에 올려두고 앉을 순 있으나 젓가락 사용에 미흡한 부분이 있다고 호소하심(하셨음)]

 

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 Assessment(평가)

 Assessment에서는  S와 O의 정보를 바탕으로 Problem List를 작성하고, 이를 작성 한 뒤에, 장기목표를 선정하고, 장기 모교를 기반으로, 단기 목표를 작성해주면 좋다. 구성할 때 꼭 Problem List - 장기목표 - 단기 목표가 서로 연관성이 있게 구성해 주면 좋다.

 

Problem List	Attention Decrease 평가 결과 Cognitive Disorder의심
LTG	장기목표는 6개월에서 1년으로 잡으며, 가급적이면 6개월로 잡아준다. 가급적 1개의 장기목표를 구성한다. 예시) 6달 이내에 병원 근처에 있는 스***커피숍에 가서 커피를 포장할 수 있다.(음료 메뉴 기억 후, 메모를 하지않고, 커피숍에 가서 주문 할 수 있다)
STG	위의 목표를 일기 위한 연관된 단기 목표들을 잡아준다 (2-4-8주/ 4-6-8주 본인이 편한하게 계획잘 잡고, 환자분이 수행할 수 있을 정도의 난이도로 선정한다)   4주 이내에 병원에서부터 스*** 커피숍까지 가는 방법을 이야기 할 수 있다. (MMSE-K 기억 회상 1 > 2점 향상 등.)   6주 이내에 치료사가 불러주는 음료들을 메모없이 기억하고, 책상에 분포되어있는 음료 메뉴가 적힌 카드 중에서 찾을 수 있다.(TMT A형 수행 가능)   8주 이내에 메뉴판을 보고, 치료사가 불러주는 음료들의 가격을 이야기 할 수 있다. (MMSE의 주의 집중 및 계산 1>4점 향상 / MOKA 주의집중력 중 100 –7항목 2점 획득)

사실 괄호에 적은 평가내용은, 대락적으로 이정도의 증진을 목표로 하겠다는 구체적인 제시로, 환자별로 케이스별로 다르다. (병원 By 병원이다.) 가급적이면은, 문제점을 먼저 잡고, 장기목표를 구성하고, 단기 목표를 구성하는 방안으로 수행하면 쉽게 구성할 수 있다. 단, 단기목표가 장기목표보다 어려우면 안되고, 단기목표 사이들 중에서 4주의 목표와 8주의 목표를 비교하였을 때 4주 목표가 더 어려우면 안된다.(그런 경우에는 서로 바꿔주면 된다)

 

Q. LTG에서 STG세울때 어려워요!

A. 장기목표에서 어떠한 활동을 하는지 활동분석을 통해 세세하게 나누고, 그를 참조해서 단기 목표를 세우는 방법도 있다. 

 

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 Plan(계획)

 

 

치료 계획

Speacial OT 2회를 실시한다. A.(환자에 대한 주의사항/ Exam 환자의 neglect가 심하여 왼쪽을 인식하지 못하는 부분이 있기에, 왼쪽의 자극을 더 제공하기 위하여, 왼쪽에서 치료를 할 수 있도록 한다. 환자가 특정한 반응에 싫어함으로, 치료시에 참고 할 수 있도록 한다) B(환자에 대한 간단한 장점 또는 치료 루틴 / 치료시에 ~ 기능을 증진시켜 주기 위하여 시간, 장소 지남력과 관련한 질문을 수행한다.)

사실 여기서 Speciao OT라는 수가와 관련된 항목은 학생 때 잘 안적는다.

A.에서 작성하고자 하는 것은, 치료시에 주의사항으로 낙상을하거나, 어떠한 무언가가 안되어서 어떠한 것을 조심해야 한다는 주의사항을 적어주고, 환자분에게 치료를 좀 더 효율적으로 적용하려면 어떤 방법으로 진행해야 하는지 작성해준다.

 

B에서는 환자에 대한 간단한 장점을 이야기 하거나(그러나 거의 작성하진 않는 편임), 치료시에 할 수 있는 활동을 조금 적어준다.  가급적이면은 B내용보다는 A내용을 많이 작성하는 편이다.

 

Purpose (목적)	해당 치료의 목적을 작성한다. 최대한 간결하게 작성한다. Cognition 증진. Attention증진.
Greading (단계화)	Greading 단계화에 대해 작성한다. ~를 제시한다, ~를 통하여 단계화를 높여준다. ~ 를 사용하여 줄여준다.
Method (방법)	치료 방법에 대하여 자세히 서술하고, 머릿속에서 그려질 수 있도록 최대한 구체적으로 작성한다. ~한다. ~처럼 수행한다.  ~제공한다. ~시행한다. 마무리는 ~다. 로 작성하는 편임.

 Purpose는 Assessment의 Problem list와 연관성 있게 작성을 해주어야 하며, 최대한 간결하게 작성하여 준다. 적절한 의학용어를 사용하여 작성할 수 있도록 한다.

Greading의 경우  Greade+, Greade- 다 작성해주며, 피지컬적인 경우에는 중량을 더 제공하거나, 중력에 대항할 수 있도록 하거나, 활동의 순서를 복잡하게 하여 어렵게 하는 등 다양한 방병이 있으며, 멘탈적인 부분에서는, 좀더 세밀하고 정확한 답을 요구할 수 있도록하거나 많이 해보긴 했으나 오래되어 익숙하지 않은것들을 이용하여 Greading을 주는 방법이 있다. Greading은 직접 수행해보고, 어려운지 쉬운지 구분하며, 본인을 기준으로 정하는 것 보다는 클라이언트가 이 활동을 한다면 어떨까? 라는 것을 이야기 해준다.

 

Method의 경우 상세하게 머릿속에서 치료활동이 그려질 수 있도록 한다. 단순히 스쿱을 이용하여 아이스크림을 펀 후에, 콘이나 컵에 올려두기 라고 작성하는 것 보다는, 클라이언트의 증상을 참고하여, 오른손으로 스쿱을 잡고, 왼손으로 아이스크림 통을 잡은 다음에, 아이스크림을 동글동글하게 만들어 펀 후에, 왼손은 다시 아이스크림 통을 놓고, 옆에 있는 컵을 잡은 뒤 오른손 스쿱에 담겨있는 아이스크림을 컵으로 옮긴다. (이건 너무 자세하게 작성한 것 이지만, 중점적으로 제시하는 포커스가 있다면, 그 부분을 중점적으로 자세하게 작성 한다.) 

 

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SOAP Q&A

Q. 양식은 어떻게 구성하면 좋을까요?

A. 저는 아래처럼 가독성 좋게 제출하기 위해서, 모든 부분들을 표로 구성해서 작성했어요! 코멘트 란도 표로 칸을 구성해서 안쪽에 작성해 주어었습니다. 꼭 저렇게 안해도 되고, 병원에서 출력하는 형식처럼 작성해도 됩니다.

Q.  케이스에서 피지컬적 문제가 없으셔서 Goal하고 Plan을 잡기가 너무 힘들어요

A. 피지컬에서 큰 문제가 없으면, 인지, 시지각 평가를 참고하여 Goal을 잡고, 그래도 없다면은 COPM을 수행해서, 클라이언트의 답변을 참고하여Goal 과 Plan을 정하면 좋을 것 같습니다.

 

Q. 작성할 때 이건 조심해야 할 것 같다는게 있을까요?

A. 약간 중복적인 표현들을 조심해야 할 것 같습니다. 예를들어서 "역전앞" 처럼 뜻이 중복되는 것을 조심해야 할 것 같아요."Cognition Decrease 저하" 같은 문장들은 피하고, "Cognition Decrease" 로 깔끔하게 정리를 해주어야 하고,  코멘트에서 중복적으로 들어가는 내용들이 뒤에도 이어진다고 코멘트를 안써주는것은 조심해야 합니다.(ROM,MMT에 RT wrist 결손으로 인하여 측정불가 적어놓고 뒤에 Hand function Test Coment에는 빼먹는다던지... 등등)

 

Q. 용어 정리는 어쩌면 좋을까요?

A. 의학용어로 작성할 수 있는 것은 최대한 의학용어로 작성해주는 편이 좋을 것이다.

 

Q. 표지 구성은 어떻게 할까요?

A. 대부분 심플하게 하는 편이고, 레포트 표지 많이 이용합니다.